home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Monster Media 1996 #15 / Monster Media Number 15 (Monster Media)(July 1996).ISO / tbbs / ausrch10.zip / REGISTER.FRM < prev   
Text File  |  1996-05-19  |  2KB  |  72 lines
  1.                               
  2.                               
  3.                               
  4.                               
  5.                               
  6.                               
  7.                               Advanced User Search
  8.  
  9.                                 Registration Form
  10.  
  11.  
  12.  
  13.         System Name ________________________________________________ 
  14.                       (Minimum 5 characters Maximum 30 characters)
  15.  
  16.         Last Name   ______________________ First ___________________
  17.  
  18.         Address     ________________________________________________
  19.  
  20.                     ________________________________________________
  21.     
  22.         City        ____________________ ST ____ ZIP ________-______
  23.  
  24.         Home Phone  (____)____-______   BBS Phone  (____)____-______
  25.  
  26.         INTERNET ADDRESS ___________________________________________
  27.                           
  28.  
  29. -+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
  30.  
  31.              I choose to pay with the following method (Check One)
  32.              
  33.              ___ CHECK, ___ MONEY ORDER, ___ VISA/MASTERCARD
  34.  
  35.              Cash is accepted, but we are not responsible for
  36.              lost or stolen mail.  Please use one of the safer
  37.              methods above.
  38.              
  39.              VISA/MASTERCARD # _____________________________
  40.  
  41.              EXP. DATE ____________            Amount $15.00
  42.  
  43.              NAME __________________________________________
  44.                    (Exactly as it appears on your the card)
  45.  
  46.              Make check/money order payable to Mark Jacobson
  47.  
  48.              Send your payment of $12.00 to Mark Jacobson
  49.                                             1800 F St.
  50.                                             Vancouver, WA  98663
  51.  
  52.              Washington Residents add 7.6% sales tax.
  53.  
  54.              You will recieve your registration key through the 
  55.              US Mail within 2 weeks of recieved payment.
  56.  
  57.              Or REGISTER online and recieve your key IMMEDIATELY!!
  58.              Call Pacifier Online Data Service at 1(360)693-0325
  59.              or telnet pods.pacifier.com and logon as DOOREG.
  60.              No Password is necessary.  
  61.  
  62.              
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70.         
  71.  
  72.